ICTUS, EPIDEMIOLOGIA

El infarto cerebral, o ICTUS, es una de las mayores tragedias sanitarias que nos afectan.

Tanto desde el punto de vista personal, como de la repercusión personal, social, y sanitaria – económica.

Es la causa principal de invalidez o discapacidad grave a largo plazo en el adulto y la segunda causa de demencia.

Permanentemente se están realizando estudios para evaluar los casos que se producen, en todos los países desarrollados. De todos ellos podemos extraer cifras de su incidencia en la población.

La edad media fue de 70 años para los varones, y 75 para las mujeres.

La edad de inicio es de 55 años, este dato debe hacernos pensar que no es una enfermedad exclusiva de la persona mayor.

Una constante de todos los estudios es que con cada década de vida más, el incremento en la posibilidad de sufrir un ictus se incrementa de una manera acelerada.

En Europa, por ejemplo, los datos indican una mayor incidencia en los países del Norte de Europa:

· Finlandia: 270 casos por cada 100.000 habitantes, al año.

· Italia o Portugal: 100 casos por cada 100.000 habitantes, al año.

En relación a la edad, y como demostración de su mayor incidencia al aumentar esta, podemos citar estudios en diferentes regiones, con diferencias significativas en los porcentajes de edades. Ateniéndose a estudios en personas de más de 85 años:

· Oxfordshire (Reino Unido) : 1.647 casos por cada 100.000 habitantes, al año.

· Población escocesa : 2.400 casos por cada 100.000 habitantes, al año.

· Chile : 1.000 casos por cada 100.000 habitantes, al año.

Estas diferencias tan significativas es por la diferencia de envejecimiento de la población, los estudios Europeos indican que el 18,8 % de la población es mayor de 65 años, y en cambio en Chile esta cifra disminuye a 4,5 – 6 %.

ICTUS CARDIOEMBOLICO

Si diferenciamos el infarto cerebral hemorrágico, del isquémico y dentro de este grupo valoramos el de origen cardioembólico, las cifras de los estudios nos demuestran:

La Fibrilación Auricular es su causa más frecuente.

El riesgo de Ictus es independiente del tipo de F.A. ( de novo, paroxística, persistente, permanente).

Afecta 2 a 7 veces mas que los que no la padecen (5%) , y aumenta al 23 % en mayores de 80 años.

La mortalidad, es este tipo de ictus, es del 45 % a dos años y del 80 % a los 5 años.

Se calcula que la F.A. es la responsable del 20 & de todos los ictus isquémicos.

Por tanto la complicación más devastadora, personal, social y sanitariamente es la F.A. en este grupo de ictus isquémico.

Existe un problema añadido: la no determinación de la causa del infarto cerebral.

El estudio español DIAPRESIC demostró que un 46 % de los ictus no tenían un estudio exhaustivo de demostración de su causa.

Al menos un 30 % de los ictus, de las series publicadas, indican un origen no certero, por estudio incompleto.

Seria por tanto de enorme utilidad, tener formas de diagnostico de certeza, o al menos orientativas, precoces y previos a la instauración del ictus.

INTRODUCCION

Si buscamos en Internet el término “Fibrilación Auricular” obtendremos casi 50.000 artículos, y en ellos nos explicaran que es la arritmia más frecuente de la práctica clínica, que es un problema creciente por el envejecimiento de la población, que aumenta el riesgo de muerte y es causa de entre muchos otros problemas de accidentes cerebrovasculares.

Pero, ¿entendemos o sabemos realmente cual es el problema al que nos enfrentamos?

Es posible que muchos lectores sí, pero una proporción nada despreciable no entiende realmente los conceptos médicos descritos.

Por lo tanto es primordial explicar con lenguaje asequible en qué consiste nuestro proyecto y porque nos hemos propuesto concebir un ECG personal.

El primer punto es explicar que es una arritmia cardiaca y para ello debemos iniciar la exposición con unos datos de la anatomía y la fisiología cardiaca.

ANATOMIA CARDIACA

El corazón es un órgano, que básicamente es un musculo que recibe y expulsa la sangre que aporta nutrientes a todo el organismo. Es un circuito cerrado que consta de 4 cámaras.

Dos de ellas se denominan aurículas y su función es recibir la sangre.

En la derecha la que proviene de todo el cuerpo.

En la izquierda, la que tras pasar por los pulmones ha realizado un intercambio en la que se ha expulsado el CO₂ (dióxido de carbono), producto de la actividad metabólica de todas las células y que por tanto debe ser eliminado y se ha capturado el O₂ (oxigeno) necesario como nutriente para que todo el organismo funcione correctamente, y proyectarla hacia todo el cuerpo.

Las otras dos son los ventrículos, y su función es expulsar la sangre recibida por las aurículas.

El derecho hacia el pulmón, para realizar el intercambio ya explicado - CO₂/O₂ -

Y el izquierdo enviarla ya oxigenada hacia todos los órganos.

El movimiento por el que las aurículas, y los ventrículos se rellenan se denomina diástole y el que provoca la eyección de la sangre, de las aurículas a los ventrículos y de estos a todo el organismo se llama sístole.

Entre ambas parejas de cámaras, aurículas y ventrículos, y para evitar el paso de sangre entre ellas durante el llenado auricular y el posterior ventricular, así como para evitar el reflujo desde ventrículos a aurículas al producirse la sístole o vaciado ventricular, existen unas válvulas, la derecha denominada tricúspide y la izquierda mitral.

Por tanto tenemos dos cámaras que reciben sangre, la pasan a las otras dos que las envían a los pulmones y al resto del organismo (una vez adecuadamente oxigenada y liberada del dióxido de carbono), y todo ello sincronizado en dos movimientos, que es lo que conocemos como latido cardiaco.

FISIOLOGIA ELECTRICA CARDIACA

Bueno, si has entendido todo esto, tenemos el primer paso.

El segundo es conocer como se sincroniza la sístole y la diástole.

Este segundo paso se ejecuta por un sistema eléctrico que se conoce como sistema de conducción.

En relación a las funciones que ejecutan se han denominado:

1. Nódulo sinusal

2. Nodo auriculo-ventricular

3. Fascículo de Hiss y sus ramas derecha e izquierda.

El 1º, asi como sus proyecciones por ambas aurículas se ocupan de provocar la contracción auricular.

El 2º recibe el estimulo del 1º e induce a su vez la activación del 3º.

Y este último provoca la contracción de los ventrículos.

¿Y porque le llamamos sistema eléctrico?

Pues porque la forma de estimulo de las fibras musculares cardiacas es el resultado de un sistema que provoca cambios eléctricos y hace que dichas fibras se contraigan y se relajen.

El termino medico es despolarización y repolarización. Esta inducción eléctrica es provocada por el paso a través de las membranas de las células de iones de K⁺ (potasio) y Na⁺ (sodio). Este intercambio de iones provoca una generación de energía, conocida como potencial de membrana.

La suma de todas las actividades eléctricas, de las múltiples fibras musculares que conforman el corazón y las variaciones de voltaje, que por tanto se provocan en el tiempo, pueden medirse y esa medición traducida a un grafico es lo que conocemos como Electrocardiograma.

ELECTROCARDIOGRAMA (ECG)

Si registramos en la superficie del cuerpo, por medio de un galvanómetro que mide las diferentes variaciones del voltaje cardiaco, en relación con el tiempo que trascurre durante un ciclo cardiaco, obtenemos un registro que hemos denominado ECG.

Wilhem Einthoven, en 1.906 fue el médico que diseño la primera máquina que nos ha permitido llegar hasta los conocimientos actuales. Fue galardonado con el premio Nobel por su descubrimiento.

Las células musculares generan potenciales eléctricos, y en este caso, las células del corazón mostraran una señal eléctrica en el ciclo cardiaco que siendo registrada y analizada puede dar información acerca de su funcionamiento. 

Wilhem Einthoven, en 1.906 fue el médico que diseño la primera máquina que nos ha permitido llegar hasta los conocimientos actuales. Fue galardonado con el premio Nobel por su descubrimiento.


Si registramos en la superficie del cuerpo, por medio de un galvanómetro que mide  las diferentes variaciones del voltaje cardiaco, en relación con el tiempo que trascurre durante un ciclo cardiaco, obtenemos un registro que hemos denominado ECG.

Este registro se compone de unas ondas que pueden ser analizadas para discernir si se produce un funcionamiento anómalo del corazón.
A continuación podemos ver un registro de ECG modelo:

• Onda P: Representa la despolarización de las aurículas, con una duración máxima de 0.10s (2.5mm) y un voltaje de de 0.25 mV (2.5 mm).

• Onda Q: La deflexión negativa inicial resultante de la despolarización ventricular, que precede una onda R, la duración de la onda Q es de 0,010 -0,020 s. no supera normalmente 0,30 s.

• Onda R: La primera deflexión positiva durante la despolarización ventricular.

• Onda S: La segunda deflexión negativa durante la despolarización ventricular.

• Onda T: Es la deflexión lenta producida por la repolarización ventricular.

• Onda U: Es una onda habitualmente positiva, de escaso voltaje, que se observa sobre todo en las derivaciones precordiales y que sigue inmediatamente a la onda T. Se desconoce su origen exacto, se piensa que es producida por la repolarización ventricular de las células de Purkinje.

• Intervalo R-R: Es la distancia que existe entre dos ondas RR sucesivas. En un ritmo sinusal este intervalo debe mantenerse prácticamente constante, la medida de él dependerá de la frecuencia cardiaca que tenga el paciente.

• Intervalo P-R: Representa el retraso fisiológico que sufre el estímulo que viene de las aurículas a su paso por el nodo auriculoventricular. Éste se mide desde el comienzo de la onda P hasta el inicio de la onda Q ó de la onda R. Debe medir entre 0.12 y 0.20 s.

• Intervalo QRS: Este mide el tiempo total de despolarización ventricular. Se mide desde el comienzo de la inscripción de la onda Q ó R hasta el final de la onda S. Los valores normales de este intervalo se encuentran entre 0.06 y 0.10s.

• Intervalo Q-T: Se extiende desde el comienzo del complejo QRS hasta el final de la onda T y representa la sístole eléctrica ventricular, o lo que es lo mismo, el conjunto de ladespolarización y la repolarización de los ventrículos.

• Segmento S-T: Es un periodo de inactividad que separa la despolarización ventricular de la repolarización ventricular. Este segmento es normalmente isoléctrico y va desde el final del complejo QRS hasta el comienzo de la onda T.
• Punto J: Punto de unión entre el complejo QRS y el segmento ST.

Fibrilacion Auricular

La Fibrilación Auricular (F.A.) es un trastorno del ritmo de las aurículas, denominado supraventricular, por sus características electrofisiológicas: Supraàpor encima, Ventricularà del ventrículo.

Provoca una activación descoordinada del nódulo sinusal e induciendo una disfunción mecánica de la pared y de la orejuela auricular.

A nivel del ECG se caracteriza por:

· Ausencia de la onda P, onda de activación auricular.

· Esta desaparición es sustituida por una oscilación de la línea de base isoeléctrica, que se denomina Fibrilación.

· La respuesta ventricular, complejo electrocardiográfico QRS, ondas de activación ventricular, son irregulares y frecuentemente rápidos, es decir con frecuencia del ritmo cardiaco superior a lo normal.

Estas dos características, la ausencia de la onda P y el ritmo Ventricular irregular, la hacen fácilmente discernible – diagnosticable, con métodos electrónicos que valoren estos dos tipos de ondas del ECG.

Esta patología es frecuentemente asintomática, lo que provoca que alrededor del 30 % de nuestros mayores no sean conscientes de sufrir ninguna enfermedad cardiaca y que por tanto no consulten a sus médicos.

La perdida de la función contráctil de la orejuela de la aurícula izq., provoca un perezoso flujo vascular, que es la causa de la formación de trombos (coagulos sanguíneos).

Recientes estudios abogan por la coexistencia de otros factores, principalmente biológicos y en relación con sucesos que denominamos protromboticos – facilitadores de la formación de trombos sanguíneos – para explicar la formación de los trombos intraauriculares y no dejar como única explicación del fenómeno el enlentecimiento del flujo vascular auricular.

Dependiendo del tiempo que está presente la F.A. y su posibilidad de que revierta o que la revertamos – por métodos médicos, cardioversión eléctrica o farmacológica – a un ritmo cardiaco normal se clasifica en:

· Paroxística si el episodio desparece espontáneamente, sin intervención médica, en un tiempo inferior a 1 semana.

· Persistente, si dura más de 7 días y precisa cardioversión para retornar a ritmo normal.

· Permanente si no revierte a ritmo normal, se realice o no intervención médica.